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Informe de Avances

Cáncer de Cuello de Útero: Acceso de las mujeres al Papanicolau y a las "Navegadoras" para prevenir la enfermedad

Cervical Cancer: Access of woman to the Papanicolau and the "Browsers" to prevent the disease 

 

Mariana Gema Audisio, María Alejandra Lucero Manzano, Vanesa Elizabeth Castro,

Cecilia Vanesa Luna y María Gemma del Valle López
IGEITS-IISE FACSO-UNSJ y CONICET

 

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de cuello de útero (CCU) es un problema de salud pública que requiere atención prioritaria. Si bien es un cáncer muy prevenible, en Argentina cada año se diagnostican aproximadamente 4.500 nuevos casos y 2.000 mujeres mueren por esta patología (INC, 2018). En San Juan, es el segundo cáncer más frecuente en mujeres que se atienden en hospitales públicos (INC, 2019). Este trabajo busca identificar el alcance de la cobertura del papanicolaou (Pap) en el sistema público del Gran San Juan, y conocer el desempeño de las `navegadoras´ en la búsqueda activa y acompañamiento de las mujeres desde el Programa Provincial de Prevención del CCU. Se trata de un estudio de carácter mixto (diseño concurrente), con predominio de estrategias cualitativas, dentro de la tradición del estudio de caso. Se aplicaron encuestas a mujeres y hombres de la sociedad civil, y entrevistas en profundidad a agentes sanitarios. Entre los principales hallazgos identificamos: a) una limitada cobertura del Pap; b) una débil institucionalización del programa provincial; c) el rol inactivo de los hombres en la prevención del CCU; d) deficiencias técnicas en la toma y lectura de las muestras del Pap; d) figura inexistente de las `navegadoras´. 
 

INTRODUCTION: 

Cervical cancer (CCU) is a public health problem that requires priority attention. Although it is a highly preventable cancer, in Argentina each year approximately 4,500 new cases are diagnosed and 2,000 women die from this pathology (INC, 2018). In San Juan, it is the second most frequent cancer in women seen in public hospitals (INC, 2019). This work seeks to identify the extent of coverage of the papanicolaou (Pap) in the public system of Greater San Juan, and to know the role of the `navigators' in the active search and accompaniment of women from the Provincial Prevention Program of the CCU. This is a mixed study (concurrent design), with a predominance of qualitative strategies, within the tradition of the case study. Surveys were applied to women and men in civil society, and depth interviews with health agents. Among the main findings we identified: a) limited Pap coverage; b) a weak institutionalization of the provincial program; c) the inactive role of men in preventing CCU; d) technical deficiencies in the collection and reading of Pap samples; d) nonexistent figure of the `navigators´. 
 

PALABRAS CLAVES: Cáncer de cuello uterino - Papanicolaou - Navegadoras - Sistema de Salud Pública - Género y salud de las mujeres
KEY WORDS: Cervical cancer - Papanicolaou - Navigators - Public Health System - Gender and women's health

 

La Revista de Divulgación Científica de ADICUS

METODOLOGÍA 
 

El estudio, basado en la utilización de métodos mixtos, apela a un diseño concurrente ya que el proceso de recolección, construcción y análisis de datos cuantitativos y cualitativos se realiza de manera simultánea y de forma separada (H. Sampieri; 2014). La muestra cuantitativa fue no probabilística. La muestra cualititativa fue intencional con una estrategia de muestreo mixta que combina muestras en cadena o por redes, muestras por oportunidad y muestras por conveniencia. Las unidades de recolección de datos: mujeres y hombres de la sociedad civil, y agentes sanitarios que trabajan en organismos de salud pública del Gran San Juan. El proceso cuantitativo, apeló al análisis documental como principal técnica de recolección de datos. El proceso cualitativo, a entrevistas semi-estructuradas y en profundidad conjuntamente con la observación. Análisis estadístico e inferencial de datos cuantitativos. Análisis de datos cualitativos basado en la teoría fundamentada en los datos.


RESULTADOS


De acuerdo a la información compartida por el Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello de Útero (2014), existen diversas formas de prevenir este cáncer, y es a través de la pesquisa y detección temprana. La estrategia de prevención mayormente disponible y accesible en el sistema público de salud en San Juan es el Pap, que detecta lesiones precancerosas en el cuello del útero causadas por los VPH de alto riesgo.


En año 2017 se registraron 34 casos nuevos de CCU en población hospitalaria de San Juan, concentrándose el 50% de los casos en un grupo de 31 a 50 años (Registro Hospitalario de Tumores RITA-INC, 2018). Esto da cuenta de que la enfermedad afecta mayormente a mujeres jóvenes, muchas de ellas madres, trabajadoras y de escasos recursos. Si se evalúa el impacto social que esta situación conlleva, los costos se reflejan en regresión económica, jefatura de hogar fragmentada, niñas/os huérfanas/os y/o desertoras/es escolares, participación social debilitada.


Según datos de la referente del programa, en el año 2017 se realizaron al alrededor de 17.000 paps en toda la provincia. Si bien se desconocen las edades de las mujeres tamizadas, si tenemos en cuenta que la población objetivo definida por el Programa Nacional (mujeres entre 35 y 64 años) representan N=49.203 mujeres para San Juan (INDEC-Censo, 2010) se habría alcanzado un 34% de la población destinataria. A su vez, señaló que hubo un sobre-tamizaje en el 32% de la población, es decir que más de 5.400 mujeres se realizaron más de un pap, con resultado negativo, en un mismo año o al menos durante más de dos años consecutivos, no ajustándose el algoritmo1 (Arrossi Silvina, 2015) propuesto por el programa nacional. Asimismo, la mayoría de las mujeres que participaron en la investigación, declaró haber accedido al pap de manera oportunística, es decir, por voluntad propia concurrieron al establecimiento de salud para solicitar un pap o la consulta ginecológica.

 

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"Contribuciones Científicas Preuniversitarias y Universitarias" es una revista de divulgación científica propiedad de la Asociación de Docentes, Investigadores y Creadores de la Universidad Nacional de San Juan (ADICUS). 

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Propiedad Intelectual en Trámite

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Tabla N° 1. Frecuencia relativa Conocimientos sobre el PAP según el género y estudios alcanzados (N=281). Fuente: Elaboración propia. Informe Final PROJOVI 2018-2019. CICITCA-UNSJ

Tabla N° 2. Frecuencia relativa Conocimiento del PAP como prevención del CCU, según nivel educativo alcanzado del género femenino (N=34). Fuente: Elaboración propia. Informe Final PROJOVI 2018-2019. CICITCA-UNSJ

Tabla N° 3. Frecuencia relativa Conocimiento sobre la Periodicidad recomendada para el PAP y el último PAP realizado (N=280). Fuente: Elaboración propia. Informe Final PROJOVI 2018-2019. CICITCA-UNSJ

En lo que a calidad en la toma y lectura de las muestras de Pap refiere, según manifestó una médica patóloga de uno de los hospitales de la provincia que analiza una considerable cantidad de muestras, existe un rango de resultados ´falso negativo´. Esto quiere decir que se informa el resultado de un estudio como normal, o que no se detecta una alteración, y en realidad si existe una enfermedad en el cuello del útero. Esto implica, además de un alto riesgo para la salud de las mujeres, un ineficiente uso de los recursos del sistema de salud pública.


Para obtener los datos necesarios que permitieron reconstruir la realidad estudiada, el trabajo de campo implicó en una primera instancia realizar un relevamiento mediante la aplicación de encuestas. Esto se llevó a cabo en el marco de las Jornadas por el Día de la Actividad Física, organizado por el Ministerio de Salud Pública de San Juan en el mes de abril de 20192. En dicho evento participaron aproximadamente 483 personas, de las cuales 281 fueron encuestadas para el estudio (242 mujeres y 38 hombres -1 caso nulo-). La mayor concentración de personas encuestadas afirmó tener secundario completo como máximo nivel de estudio alcanzado (N=103). En segundo lugar, quienes tienen primaria completa (N=87), en tercer y cuarto lugar quienes tienen estudios terciarios (N=39) y universitarios (N=31).


El 51% de la muestra asocia al Pap con un ´control de rutina o estudio médico´, mientras que sólo el 13% los asocia con una ´práctica que previene el cáncer´; un 30% ignora la finalidad del Pap. Si bien las mujeres manifestaron tener mayor conocimiento sobre este tipo de estudio, por sobre los hombres, en general no sugiere haber una relación directa respecto a conocer qué implica la práctica médica y el nivel educativo alcanzado (Tabla 1).

 

En la Tabla 2 se observa que de las mujeres que asocian el Pap con una práctica que previene el cáncer (N=34), el 35% posee estudios primarios completos, el 38% estudios secundarios, el 12% estudios terciarios al igual que las que tienen estudios

estudios universitarios. En el caso de las mujeres con universitario completo (N=24), un 71% respondió que el Pap es “un control o estudio médico” sin evidenciar su asociación con la prevención del CCU.

 

Se ha comprobado que este tipo de cáncer se desarrolla más frecuentemente en poblaciones que tienen dificultades para acceder a los recursos y servicios básicos, tales como la salud o educación. Ahora bien, el número de mujeres con estudio primario y secundario completo que identifican específicamente el Pap como método de prevención del CCU, agrupan más del 30% de la población femenina encuestada.
 

En la Tabla 3 observamos que tanto mujeres como hombres, respecto a sus parejas, sabían que el Pap se realiza generalmente cada un año, alcanzando el 68% (N=190). Del total, el 45% manifestó la realización del estudio hace menos de un año, y el 21% entre uno y tres años. Incluso cuando no tienen la precisión sobre la frecuencia en la que deben realizarse el estudio, las personas que se lo han realizado en el transcurso del último año llega al 44%. Si distinguimos por género, un 32% de mujeres se habían realizado el Pap hace más de tres años y más de cinco años, o bien no supo responder cuándo fue la última vez que lo hizo. Esto no es menor si tenemos en cuenta que la detección temprana de células malignas puede prevenir que una lesión en el cuello del útero devenga en cáncer. 
 

Por otro lado, el 68% de los hombres señalan el desconocimiento sobre cuándo fue la última vez que sus parejas se realizaron el control. La mitad de los encuestados afirma que esta práctica debe realizarse cada un año. Estos datos generan preguntas vinculadas al involucramiento de las personas de género masculino en lo referente a las prácticas preventivas que, si bien no son los destinatarios directos al ser un estudio que deben realizarse las mujeres, son agentes activos en la transmisión del VPH y debieran otorgarle la importancia que amerita el cuidado de la salud propia y de sus parejas.


En relación al conocimiento de cuándo se realiza por primera vez un Pap, según el nivel de estudios alcanzados, encontramos que el 31% de las mujeres considera que es a partir de la primera relación sexual, siendo los grupos de estudios secundario, terciario y universitario quienes más respuestas concentran. Mientras que los hombres que coincidieron en la respuesta representan sólo un 8%. Asimismo, un 47% de ellos no sabía o se abstuvo de responder al respecto. Esto refuerza la apreciación anteriormente planteada respecto a que existen patrones culturales que operan atribuyendo responsabilidad unilateral a las mujeres respecto del cuidado de su salud. 

 

Tabla N° 4. Frecuencia relativa Conocimiento Cuándo se realiza por primera vez un PAP, según género y estudios alcanzados (N=280). Fuente: Elaboración propia. Informe Final PROJOVI 2018-2019. CICITCA-UNSJ

En cuanto a la indagación sobre el rol de las ´navegadoras´ en materia de prevención del CCU en el Gran San Juan, al no estar constituida dicha figura en el marco del programa provincial, se entrevistó a agentes sanitarios del Ministerio de Salud Pública quienes se encargan de realizar la búsqueda activa y el seguimiento de las usuarias.


Respecto a la función específica que tienen en materia de prevención del CCU, las manifestaciones reflejan el trabajo territorial que los caracteriza y la articulación que logran con el resto de organizaciones con las que trabajan:


(…) salimos a trabajar en la comunidad, ya hace varios años que este CAPS está dedicado a hacer Pap, mamografías y todo respecto al cuidado de la mujer, masivamente (…) trabajamos mucho con la ginecología, tratamos de apuntar a la población. A.M.


(…) somos el primer eslabón de la prevención (...) el agente sanitario toma los datos, explica cómo se hace y lo entrega [el test de VPH] (…) si en los resultados sale negativo lo entregamos nosotros. Con el Pap, cuando ya me sale un positivo o me sale un problema, lo entrega el médico para que el derive y se activa lo que se tenga que activar (…) S.V.

 

(…) estamos aplicando el test de HPV, les explicamos a las mujeres y las ayudamos. Nos encargamos de armar los kits para que se vayan a la Rotonda para ser analizados. Cuando nos enteramos que hay un caso positivo [con HPV] hacemos las derivaciones J.C.


Al indagar sobre las principales actividades que desarrollan en el marco del programa, surgen:


(…) Una o dos veces al año contamos con los trailers que vienen y hacen todo el estudio de la población del área de cobertura (...) hacemos la captación y promoción de todas estas actividades a través de medios de difusión, con panfletos y contactos con los diferentes referentes de la comunidad, tratamos de interactuar con otras instituciones para convocar a la mayor cantidad de gente. Y tenemos bastante afluencia de mujeres, justamente ahora estamos ordenando la cantidad de estudios que tenemos que entregar, hacemos búsqueda activa de estos pacientes para entregarles y aparte los que son citados específicamente, los buscamos y hacemos seguimiento (…) A.M.


(…) decidí armar un proyecto que se llama ´Amor de mujer´, a principio de año no tuve mucha aceptación, pero después cambió el jefe de zona y me dijo que armaramos una estrategia (…) 120 días porque lo armamos en septiembre, y hasta diciembre tenemos 120 días para testear a 1.500 mujeres (…) si yo hice 80 (test) y tengo 70 negativos, tengo que ir a buscar a los positivos, a las mujeres, rastrearlas y traerla a hacer el estudio y ver que no tenga una lesión (…) S.V.


Respecto a la disponibilidad de recursos para llevar a cabo las actividades, demandan el incremento de recursos, principalmente humano, para darle continuidad y fortalecer las acciones que vienen llevando a cabo:


(…) Necesitamos más, acá somos solo nosotras dos para todo, por eso hacemos las horas extras, por ejemplo hoy tuvimos que quedarnos a hacer los informes, porque si no haces informes no te dan material (…) el recurso humano es muy poco, y también los recursos que nos dan para la autotoma está muy limitado (…) tenemos que enviar las tomas [de Pap] realizadas y recién nos vuelven a mandar (…) otra cosa es el traslado de las muestras, se hacen en vehículos nuestros o lo traslada la administrativa, o la ginecóloga, porque a veces las movilidades están ocupadas. A.M.


(…) por la falta de profesionales y la falta de recursos que hay dejamos muchas veces a la gente sin turno para que le entreguen los resultados [del test] (…) por ahí vamos recolectando por todos lados materiales porque sino no se puede (…) por eso yo estoy pidiendo hace rato recursos humanos, porque todos te piden números, el programa Mil Días te pide número, a la vez tenés que hacer charla a los crónicos, saber por qué no vino el diabético, o el obeso (…) S.V.

(…) nos dan las cosas a medida que las vamos haciendo, pero tenemos disponibles los kits. Las mujeres vienen y se les ofrece la autotoma (…) nos reponen los kit a medida que se los vamos mandando J.C.


Al indagar acerca de la población destinataria del programa, las tres personas entrevistadas identifican el grupo de mujeres de 35 a 64 años. En este punto surgieron apreciaciones que consideramos significativas, tales como:


(…) comienzan sus relaciones sexuales a los 15 o 20 años (...) a mí me preocupa un montón los chicos nuevos, porque estamos trabajando con esto [30-64 años]pero abajo tenemos que ir previniendo S.V.


(…) hasta los 30 años auto eliminamos el VPH (...) hay controles que se hacen después de los 30 años ya es más difícil que nuestro aparato inmunológico lo elimine solo A.M.

 

(…) si vienen o mandan menos de 30 año se los hacemos igual. Tratamos de ver el caso, porque los recursos son escasos pero hay que prevenir J.C. 

 

En cuanto a si trabajan con los hombres, en materia de prevención del CCU, comentaron que estos son incluidos en las actividades, principalmente para que se responsabilicen del rol que tienen respecto al cuidado de la salud de su pareja:

 

(…) tratamos de que participe el varón cuando damos esta charla sobre enfermedades de transmisión sexual (…) tratamos de que ellos también se integren y que puedan ver el rol que tienen A.M.

 

(...) me ha sorprendido en el último abordaje habían hombres que venían a buscar el test, porque la mujer está en la casa, en cama o está ocupada, entonces el marido venía lo llevaba y me lo traía en el momento, y me encantó eso porque está comprometido con la salud de la mujer S.V.


En lo que respecta al reconocimiento que tienen, tanto por parte de la comunidad como desde el programa, por el trabajo que desempeñan, expresaron que sienten por parte de la gente el respeto y valor hacia sus esfuerzos. Mencionan que desde el programa no se las reconoce como navegadoras porque el trabajo que hacen en esa línea es el que hicieron siempre:

 

(…) la gente reconoce, tiene la plena confianza de contarte, de preguntarte, te acepta en su casa, te acepta en lo que le puedes sugerir, lo toma como palabras que verdaderamente es creíble (…) el programa, no, hasta ahora no. Nosotros trabajamos no más A.M.

 

(...) nosotros, al ser agentes sanitarios, en realidad hacemos esto todo el tiempo porque somos los que conocemos a la comunidad (…) no nos dedicamos solamente a este programa, nos dedicamos a todos (…) a nosotros como navegadoras no nos conocen S.V.


Por último, en lo referido a qué creen que debería fortalecer el programa para tener mayor efectividad en cuanto al logro de los objetivos que persigue, coincidieron en la necesidad de sumar más recursos y de visibilizar más la problemática del CCU:


(…) yo lo comparo a esto con la estrategia Mil Días, cuenta con la difusión, con todo, le pusieron ganas (...) esto no, y se nos están muriendo las mujeres, así como hay chicos con mala alimentación, también se nos están muriendo las mujeres, se nos están quedando lo niños huérfanos (…) yo creo que esto quedo un poco relegado y es muy importante A.M.


(…) en el programa se colocó la figura navegador pero no está creada, es importantísimo que la creen porque se dedicaría especialmente a eso (…) por ahí no es que la mujer no llega al sistema, la mujer va y si la mujer va y no tiene el material, bueno, no es cuestión de la mujer, es más fácil poner la culpa en otro S.V.


CONCLUSIONES Y DISCUSIONES FINALES


El CCU es altamente prevenible en tanto sólo se llega a desarrollar cuando las lesiones precancerosas por VPH de alto riesgo no son tratadas y detectadas a tiempo. Cuando las mujeres no se realizan los controles ginecológicos regularmente o el sistema de tamizaje falla y no garantiza la efectividad en las diferentes etapas del procedimiento, como ocurre con las deficiencias en los procesos de toma y lectura de las muestras del Pap, los casos aumentan crudamente en cantidad y calidad. En el año muchas mujeres desarrollan este tipo de cáncer y las edades más frecuentes en las que se presenta, genera un impacto social y económico altísimo. Mujeres jóvenes, en edad reproductiva y económicamente activa son las más afectadas. Por otro lado, los diagnósticos en estadios avanzados del tumor, reflejan la detección tardía y la consecuente disminución de las posibilidades terapéuticas para curar la enfermedad.


Las estadísticas oficiales son vitales para evaluar el impacto de una política y para la toma de decisiones sobre el futuro de la misma. El programa provincial precisa manejar datos estadísticos actualizados sobre la cobertura alcanzada por el Pap en la población objetivo, localizar las mujeres que no logran acceder de manera adecuada al tamizaje, identificar e integrar los servicios que realizan la prevención primaria, secundaria y terciaria del CCU para coordinar acciones conjuntas. Esta organización resulta fundamental para reducir la tasa de incidencia y mortalidad por este tipo de cáncer en la provincia.


En cuanto a la cobertura del Pap en la población objetivo del programa, los registros analizados reflejan una pesquisa limitada. Por lo tanto muchas mujeres pueden haber contraído la enfermedad y no han sido aún diagnosticadas ni tratadas. Cuando la sintomatología, o el tamizaje oportunístico, las hace llegar al diagnóstico, el tratamiento requerido implica un costo altísimo para el Estado, no sólo por la cotización de los medicamentos y las terapias oncológicas sino porque detrás de cada mujer que enferma o fallece por esta enfermedad, hay diversos roles sociales que se condicionan o dejan de cumplirse afectando directamente el desarrollo familiar y social de su entorno.


Uno de los principales problemas identificados es la débil institucionalización del programa provincial. La población, tanto femenina como masculina, maneja información difusa o escasa acerca de qué es el cáncer y cómo se previene. Las acciones de sensibilización y concientización sobre los controles ginecológicos de forma periódica, el cuidado de la propia salud, las posibilidades de prevenir el CCU, deben potenciarse imperiosamente. Si las mujeres con mayor nivel de instrucción asocian menos al Pap como una práctica que previene el cáncer que aquellas con menor nivel de instrucción pero, a su vez, estas últimas son las que integran los grupos mayormente afectados por la enfermedad, cabe preguntarse ¿cuán a tiempo llegan las mujeres a realizarse los controles preventivos?, ¿qué tan efectivas son las posibilidades de acceso a los controles que les ofrece el sistema público de salud?


Se advierte que el acceso al Pap y a las navegadoras implica un derecho a la salud de las mujeres, y el Estado debe ser el garante de ese derecho. Es preciso que el programa se interpele el enfoque de género que lo atraviesa y analice detalladamente las estrategias para acercarse a la población, visibilizando el rol que cumplen los hombres en la realidad que la política aborda. La incidencia de los tradicionales roles de género impacta negativamente cuando se trata de garantizar controles preventivos y tratamientos inherentes a la salud sexual y reproductiva.


Una de las condiciones que debe reunir un programa organizado de prevención es el tamizaje mediante la búsqueda activa que favorezca el acceso, acompañamiento y seguimiento de las mujeres. El relato de los agentes sanitario deja entrever que desde el sistema público de salud se realizan innumerables esfuerzos para contrarrestar los casos de CCU; y se hace desde el compromiso y vocación hacia la salud, hacia las personas. Resulta necesario conocer para visibilizar los procesos y el entramado que se gesta en el territorio, entre las mujeres más expuestas a desarrollar un cáncer y quienes toman contacto directo con ellas, desde la búsqueda, la intervención y el seguimiento. Resulta necesario e imperioso crear la figura de ´navegadora´ que dependa exclusivamente del programa provincial, que acompañe a las mujeres y coordine su atención con el equipo de salud para reducir las demoras en el acceso a la atención, y en el abandono de tratamiento. 


En función de lo hasta aquí expuesto, se entiende que la desarticulación de acciones entre los organismos involucrados en prevenir la enfermedad, las dificultades para el abordaje territorial y descentralizado de las estrategias de búsqueda activa de las mujeres, la disposición inestable de recursos para ampliar la cobertura de los servicios de tamizaje, diagnóstico y tratamiento, invisibilizar el rol activo de los hombres en la transmisión del VPH, contribuyen a aumentar los diagnósticos tardíos en la población mayormente expuesta a los riesgos de contraer el CCU.


Es necesario trabajar para que el sistema de salud adopte un enfoque preventivo ampliado que detecte las demandas de manera oportuna y brinde respuestas pertinentes para cada situación particular. Construir una red de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno que funcione de manera efectiva, es una manera de saldar la deuda social con las mujeres, y sus familias, de manera tal que esto contribuya también a disminuir las desigualdades en salud manifiestas a través de esta enfermedad.)


BIBLIOGRAFÍA
· Arrossi S., Matos E., Zengarini N., Roth B., Sankaranarayanan R., Parkin M. (2007). “The socio-economic impact of cervical cancer on patient and their families in Argentina, and is influence on radiotherapy compliance. Result from a cross-sectional study”. Gynecologic Oncology, Nº 105, pp. 335-340.
· Diccionario de Cáncer. National Cancer Institute (2018) Recuperado de: Diccionario de cáncer - Instituto Nacional del Cáncer 
· Hernández Sampieri, R., Fernández Collado, C., & Baptista Lucio, P. (2014). Metodología de la investigación (6ta edición). Mexico: Mc Graw-Hill/ Interamericana Editores. Summary for Policymakers - Climate Change 2013 – The Physical Science Basis
· INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010: San Juan. Recuperado de https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-CensoProvincia-3-999-70-000-2010 

 

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